Tratamiento farmacológico del Síndrome de Intestino Irritable

Tratamiento farmacológico del Síndrome de Intestino Irritable

La rifaximina, la lubiprostona, la linaclotida, los suplementos de fibras y el aceite de menta son los agentes para los cuales se dispone de mayor información sobre la eficacia y la seguridad en pacientes con síndrome de intestino irritable

Autor: Trinkley K, Nahata M Digestion 4(89):253-267 2014

Introducción
La frecuencia estimada del síndrome de intestino irritable (SII), un trastorno gastrointestinal funcional, es cercana a 15% en la población de los Estados Unidos. El SII se clasifica en tres tipos principales según predomine la constipación (SII-C), la diarrea (SII-D) o ambas manifestaciones (SII-mixto).
Independientemente del subtipo de SII, las flatulencias, la sensación de evacuación incompleta y el dolor abdominal son síntomas frecuentes en estos enfermos, y asociados con compromiso considerable de la calidad de vida y la productividad.
No se dispone de una terapia farmacológica de primera línea para el tratamiento de todos los pacientes con SII; en cada caso, el profesional deberá optar por la alternativa asociada con las mayores posibilidades de eficacia. En el presente estudio se resumen las opciones farmacológicas disponibles y en vías de investigación, para el SII. La información se obtuvo a partir de estudios controlados con placebo publicados entre 1973 y 2013; el nivel de evidencia de los trabajos se analizó de manera crítica.

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Fármacos actualmente disponibles para el tratamiento del SII (n = 43 estudios)
Lubiprostona
La lubiprostona es un fármaco recientemente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, en dosis de 8 µg dos veces por día. Sin embargo, las dosis más altas, de 16, 24 y 48 µg dos veces por día se toleraron bien. La administración de 24 µg dos veces por día mejora todos los síntomas del SII.
Las mejorías se observan a partir del primero o segundo mes de tratamiento, de modo que éste no debe interrumpirse por falta de eficacia hasta después de un mes de tratamiento como mínimo. Los efectos adversos asociados con este fármaco incluyen las náuseas, los vómitos, la diarrea, las flatulencias y el dolor y la distensión abdominal, todos ellos relacionados con la dosis. El fármaco es costoso y no se dispone de estudios a largo plazo.
Linaclotida
La linaclotida ha sido recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento del SII-C, en dosis de 290 µg por día. Si bien el uso de 75 y 150 µg diarios alivia algunos síntomas, la dosis ideal sería de 300 µg por día. El fármaco debe ingerirse en ayunas, 30 minutos antes del desayuno.

Las mejoras sintomáticas se observan a partir de la primera semana de tratamiento, una ventaja importante, en comparación con el resto de las medicaciones para el SII. La diarrea, el dolor abdominal y las flatulencias son los efectos adversos más frecuentes. La droga es costosa y no se dispone de estudios a largo plazo.
Rifaximina
La rifaximina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la diarrea del viajero y la encefalopatía hepática, pero no para el SII. Sin embargo, en otros países se aprobó su uso en estos enfermos. Algunos estudios de buena calidad demostraron la eficacia de la rifaximina en el SII, en dosis de 400 mg y 550 mg dos veces por día, o 550 mg tres veces por día.

La dosis no debe incrementarse gradualmente y el efecto persistiría hasta 12 semanas después de la terapia, administrada sólo durante 10 a 14 días. Cabe destacar que el costo elevado de la medicación limitaría su utilización por períodos más prolongados. La eficacia se observaría a las tres semanas de terapia.
Aunque en los estudios, el perfil de seguridad fue similar al del placebo, los efectos asociados con la rifaximina incluyen edemas periféricos, mareos, fatiga y náuseas; la incidencia de todos ellos, sin embargo, sería muy baja. La información en conjunto sugiere que la rifaximina podría convertirse en una opción terapéutica preferida para los pacientes con SII. Se carece de estudios a largo plazo.
Suplementos de fibras
Estos productos no están regulados por la FDA, pero han resultado eficaces para aliviar diversos síntomas del SII. Tanto el Psyllium como el salvado parecen eficaces para el tratamiento de algunos síntomas del SII. El Psyllium se ha utilizado en dosis de 3 g dos veces por día a 6.4 g tres veces por día, y hasta en dosis de 30 g una vez por día.
Por lo general, la eficacia se comprueba en el transcurso de las primeras cuatro semanas de terapia, pero puede observarse más tardíamente, luego de tres meses de tratamiento. Ambos productos se toleran bien y, en la mayoría de los enfermos, no sería necesario el aumento gradual de la dosis. Los efectos adversos consisten en dolor abdominal, constipación, náuseas, flatulencias y diarrea.
Las ventajas más importantes del uso de suplementos de fibras tienen que ver con su bajo costo, la experiencia prolongada con su uso, la fácil disponibilidad y el buen perfil de tolerancia. Los suplementos de fibras serían eficaces en todas las formas de SII.
Antiespasmódicos: aceite de menta, diciclomina (dicicloverina), hiosciamina
Cuando se utiliza aceite de menta para el SII es importante tener en cuenta las diferencias entre los productos, ya que los preparados son de venta libre y no están regulados por la FDA. El aceite de menta puede utilizarse inicialmente en dosis de 550 mg una vez por día o 187 mg tres veces por día; la eficacia aparecería en la segunda semana, pero puede demorarse hasta la semana 6.
La pirosis, las náuseas y los vómitos fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia. Los preparados de aceite de menta con cubierta entérica serían particularmente adecuados para evitar la pirosis.
La hiosciamina y la diciclomina están reguladas por la FDA, pero la información es limitada, en comparación con la disponible para el aceite de menta. La diciclomina se usa en dosis de 40 mg cuatro veces por día, en tanto que la hiosciamina ha sido evaluada en dosis de 0.125 a 0.25 mg cuatro veces por día, a menudo según la necesidad. Ambos fármacos se asocian con efectos anticolinérgicos, como sequedad de boca, mareos y visión borrosa, cuya incidencia se relaciona con la dosis. La constipación, la confusión y las caídas son otros efectos adversos posibles.
El aceite de menta se considera el preparado preferido en este grupo; si se opta por los antiespasmódicos, la diciclomina es la droga preferida, respecto de la hiosciamina.
Loperamida
La loperamida mejora múltiples síntomas del SII en los pacientes con cualquier tipo de SII. Se utiliza en dosis de 2 mg por día, 2 mg dos veces por día y 4 mg una vez por día. Según los estudios clínicos, la dosis eficaz es de 3 a 5 mg por día, pero las dosis de hasta 12 mg por día se toleran bien.
En la práctica diaria es común el uso de loperamida para el control de la diarrea; sin embargo, la eficacia en el SII ocurriría después de 3 a 5 semanas de tratamiento, de modo que el fármaco no debería considerarse ineficaz hasta después de transcurridas cinco semanas de terapia. Las náuseas, el dolor abdominal y la constipación son los efectos adversos asociados con el uso de loperamida.
La loperamida es económica, de venta libre y se la ha utilizado durante mucho tiempo, pero se requieren más estudios para determinar la dosis óptima en cada tipo de SII.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina y paroxetina
Aunque la información en conjunto para la eficacia de los ISRS en el SII no es uniforme, se considera que estos fármacos pueden ser de utilidad en algunos enfermos. El citalopram, en dosis de hasta 40 mg por día, sería eficaz a partir de la tercera semana para algunos síntomas, y de la sexta semana, en términos del alivio de todas las manifestaciones clínicas.
La fluoxetina, en dosis de 20 mg diarios, mejora los síntomas del SII; la eficacia se comprobó a la cuarta semana de terapia y persistió otras cuatro semanas, luego de interrumpido el tratamiento. Se obtuvieron resultados similares con la paroxetina, en dosis máxima de 50 mg diarios. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que la dosis óptima sería de 30 mg diarios.
El tratamiento con ISRS no debería interrumpirse por falta de eficacia hasta después de 4 o 6 semanas de terapia con fluoxetina o citalopram, respectivamente, y tal vez 12 semanas con paroxetina.
El uso de ISRS es particularmente útil en los enfermos con SII y depresión o ansiedad. Los efectos adversos asociados con el uso de ISRS consisten en disfunción sexual, trastornos del sueño, síndrome serotoninérgico y aumento de peso.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
La amitriptilina, la desipramina, la trimipramina, la imipramina y la doxepina han sido ampliamente investigadas en el SII; la imipramina no sería eficaz.
En los adultos, la amitriptilina, en dosis de 10 mg una vez por día y 75 mg por día ha sido eficaz; la mejoría ocurre luego de 4 a 8 semanas de terapia. La trimipramina se utiliza en dosis de 50 mg por día. La desipramina se inicia en dosis de 50 mg por la noche, con aumentos graduales, hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 150 mg por día.
La mayoría de los enfermos tratados con desipramina refieren ansiedad, palpitaciones, sudoración y constipación, en general asociados con la dosis. En un estudio se refirió la eficacia de la doxepina, en dosis de 75 mg por día.
El bajo costo y la posibilidad de uso en una toma diaria son algunas de las ventajas de los ATC; estos fármacos serían especialmente útiles para el tratamiento de los enfermos que presentan SII y neuropatías, fibromialgia, migraña y enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, estos agentes deben utilizarse con cuidado por los efectos anticolinérgicos y la eventual prolongación del intervalo de QT.
Ketotifeno
El ketotifeno sería eficaz en el SII, en dosis inicial de 2 mg dos veces por día, con aumentos graduales hasta la dosis de mantenimiento de 6 mg dos veces por día; la terapia no debería descartarse por falta de eficacia antes de la octava semana de tratamiento. El ketotifeno se ha asociado con aumento de 2 a 5 kg del peso corporal.
Anticonvulsivos
La pregabalina y el gabapentín mejoran los síntomas en los pacientes con cualquier tipo de SII. El gabapentín se utiliza en dosis de 200 mg tres veces por día, en tanto que la dosis de mantenimiento de la pregabalina es de 200 mg tres veces por día. La somnolencia y los mareos son los efectos adversos más frecuentes asociados con estos fármacos.
Octreotide
El octreotide se utiliza en dosis de 20 mg por vía intramuscular cada cuatro semanas en los enfermos con SII mixto y SII-C; debe administrarse durante un tiempo mínimo de ocho semanas. La bradicardia, el dolor precordial, la fatiga, las cefaleas, los mareos, la hiperglucemia, el dolor abdominal, las náuseas, las infecciones respiratorias y las mialgias han sido los efectos adversos referidos con este fármaco.
? Clonidina
La clonidina, en dosis de 0.1 mg dos veces por día, es eficaz en el SII; la eficacia se observa después de cuatro semanas de tratamiento. La sedación, los mareos y la sequedad de boca son los efectos adversos más frecuentes. Los pacientes tratados con clonidina deben ser estrictamente controlados por la posible aparición de hipotensión ortostática y descensos de la presión arterial, como también hipertensión arterial por rebote cuando se interrumpe el tratamiento.

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Drogas en investigación para el SII
Numerosos fármacos están siendo investigados para el tratamiento del SII. Entre los agentes utilizados para otras enfermedades y potencialmente útiles en los enfermos con SII se destacan la mesalamina, la duloxetina, el crofelemer, el milnacipram, el escitalopram, el dronabinol, el colesevelam, la nortriptilina, el politetilenglicol y la mexiletina, entre otros.
Los agentes más promisorios para los cuales se dispone de información de estudios en fase II completados son el JNJ-27018966, el ROSE-010, el AST-120, el ibodutant, y la asimadolina.
El JNJ-27018966 es un agonista de los receptores opioides µ y un antagonista de los receptores opioides d, posiblemente útil en los enfermos con SII-D, en dosis de 25, 100 y 200 mg dos veces por día.
El ROSE-010 es un análogo del péptido 1 similar al glucagón; ha sido evaluado en un 160 enfermos con SII y dolor abdominal, en dosis de 100 y 300 µg una vez por día. Respecto del placebo, el fármaco se asoció con mejoras significativas del dolor abdominal; las náuseas fueron el efecto adverso más común.
El AST-120 es un adsorbente esférico del carbón, originalmente usado para retrasar la progresión de la insuficiencia renal. Actualmente se investiga su posible eficacia en el SII, en dosis de 2 g tres veces por día. En un estudio, el tratamiento se asoció con mejoría significativa del porcentaje de enfermos con dolor abdominal, respecto del placebo (26.8% y 10.2%, respectivamente). La droga también mejoró la distensión abdominal y la consistencia de las heces. Los efectos adversos fueron similares a los del placebo.
El ibodutant es un antagonista de los receptores de neuroquinina 2 que ha sido eficaz para el tratamiento del SII-D. En un trabajo con 559 enfermos con SII-D, el ibodutant mejoró considerablemente el dolor abdominal, los síntomas en general y la calidad de vida, en comparación con el placebo. Las tres dosis de ibodutant (1, 3 y 10 mg por día) fueron superiores al placebo, pero la dosis más alta sería la más útil. El ibodutant es más eficaz en las mujeres.
La asimadolina es un agonista de los receptores opioides k; se ha visto que el fármaco mejora el dolor abdominal, la urgencia y la frecuencia de las deposiciones. La dosis ideal sería de 0.5 mg dos veces por día.

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Conclusión
La elección del tratamiento para el SII debe adaptarse a las características individuales de los enfermos; sin embargo, sólo para algunos agentes se dispone de información firme en términos de su eficacia y seguridad en el SII. La lubiprostona, la linaclotida, la rifaximina, los suplementos de fibras y el aceite de menta son algunos ejemplos.
Sin embargo, los agentes nuevos son costosos, un aspecto que sin duda limita su aplicabilidad en la clínica diaria. Se requieren estudios de buen diseño para identificar los esquemas terapéuticos óptimos de diversos fármacos, como también las estrategias más rentables. Entre los agentes más nuevos, el JNJ-27018966 sería el más promisorio para el tratamiento del SII.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Dolor crónico visceral y estrés

Dolor crónico visceral y estrés

Los mecanismos y vías nociceptivas del dolor visceral crónico a nivel gastrointestinal e inducido por estrésAutor: Greenwood-Van Meerveld B, Johnson A Frontiers in Systems Neuroscience 11(-):1-24, Nov 2017

Introducción

El dolor crónico visceral se define como un dolor de más de 3 meses de duración luego de resolución o en ausencia de lesión, que se manifiesta de manera persistente desde órganos situados en tórax, pelvis o abdomen, pobremente localizado.

El presente estudio busca describir las vías nociceptivas y la modulación de estas, tanto en la adultez como en neonatos expuestos a estrés, mediante modelos exprimentales apropiados, y además evaluar la evidencia existente sobre aspectos epigenéticos que intervendrían en la modulación de estos fenómenos nociceptivos fisiopatológicos en el dolor crónico visceral.

Vías de dolor visceral

La vía de dolor gastrointestinal comienza desde las terminaciones libres de las neuronas nociceptivas localizadas a nivel de la mucosa, que se asocian también a receptores de tipo catiónicos o bien de tipo segundo mensajero.

Estos pueden verse estimulados por distintos mecanismos luminales o por señales de células enterocromafines. El estímulo comienza a nivel periférico y de ahí se dirige hasta la raíz dorsal, se transmite contralateralmente y ascienden por distintas vías, finalizando a nivel central (cortical o talámico).

Mecanismos responsables de dolor crónico visceral

Uno de los mecanismos es la sensibilización primaria (periférica), secundaria (medular) o terciaria (tallo cerebral o tálamo) y puede ocurrir en respuesta a lesión o en presencia de mediadores inflamatorios (hormona liberadora de corticotropina (CRH), citoquinas, serotonina, entre otras).

La pérdida de inhibición descendente, que los pacientes con dolor crónico presentan, podría tener influencia también sobre el trastorno de dolor visceral crónico.

> Modulación de estrés en vías centrales de dolor visceral crónico

Existen situaciones emotivas de estrés que puedan inducir a la percepción de dolor, aun sin lesión a nivel periférico.

En presencia de estrés, la activación del sistema simpático y la consecuente activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) se asocian a un aumento de mediadores como CRH. A nivel del núcleo central amigdalino, se integran las señales nociceptivas y derivan en la expresión de factores influyentes en el dolor como los receptores mineralocorticoides, glucocorticoides y CRH.

> Neurotransmisores en vías de estrés que modulan la nocicepción a nivel visceral

Varios estudios han demostrado la influencia de un abanico de neurotransmisores con la capacidad de promover hipersensibilidad visceral inducida por estrés.

> Rol de corticoides en hipersensibilidad visceral inducida por estrés

Los receptores de corticoides (RC) y mineralocorticoides (RM) se expresan en el cerebro. En el caso de los RC su expresión es a lo largo del cerebro, mientras que en cuanto a los RM su ubicación es primariamente en núcleos hipocámpicos y amigdalinos.

El cambio en la expresión de estos receptores en respuesta a diversas fuentes de estrés, puede afectar directamente la sensibilidad a nivel colónico y esto sugeriría que su desregulación de estos puede estar asociada a dolor crónico visceral.

> Rol de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en hipersensibilidad visceral inducida por estrés

La CRH se libera desde el núcleo paraventricular hipotalámico e inicia, en situaciones de estrés, la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Se une a receptores tipo CRH 1 y CRH2. El receptor CRH1 al activarse se asocia a un aumento en la nocicepción y la respuesta al estrés, mientras que el receptor CRH2 inhibe la nocicepción y la respuesta al estrés.

Según los autores, es posible que la desregulación de las señales de CRH puedan inducir a la hipersensibilidad colónica.

> Rol de endocannabinoides en hipersensibilidad visceral inducida por estrés

Los receptores cannabinoides tipo CB1 y CB2 se presentan mayormente a nivel central y periférico, respectivamente. CB1 estaría relacionado con la modulación de estrés y percepción del dolor. Algunos estudios evalúan el efecto de antagonista cannabinoides, con evidencia de disminución de la hipersensibilidad colónica.

Es posible que la modulación del sistema endocannabinoides pueda tener un rol en cuanto al dolor crónico inducido por estrés y en la fisiopatología del síndrome de colon irritable.

> Rol de ácido gama amino butírico (GABA) en hipersensibilidad visceral inducida por estrés

Los receptores GABA A y GABA B han sido relacionado con las vías nociceptivas y estrés.
La evidencia preclínica sugiere que la transmisión gabaérgica contribuiría al mantenimiento de la percepción de dolor visceral, por inhibición del impulso medular o de la matriz cortical. Sin embargo, son necesarios más estudios para aclarar el rol de este neurotransmisor para el dolor visceral crónico.
> Rol de glutamato en hipersensibilidad visceral inducida por estrés
Glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio, con receptores AMPA, NMDA y mGlu. El aumento en la expresión de AMPA y NMDA a nivel cingular, o de la mucosa se verían asociados a una percepción aumentada del dolor visceral. Por otro lado, la expresión aumentada del receptor mGlu2 disminuiría la hipersensibilidad colónica.

Estrés ambiental en adultez

Existen múltiples factores que contribuyen al estrés como la economía, la enfermedad, la seguridad laboral, entre otras. La adaptación o resiliencia del sujeto frente a esto determina su respuesta.

En sujetos vulnerables, la falta de esta adaptación puede derivar en trastornos crónicos que deterioran la calidad de vida y se relacionarían con comorbilidades psiquiátricas, como la ansiedad y depresión.

Modelos animales para la evaluación de hipersensibilidad visceral en adultos

Algunos de los modelos animales para la evaluación de la hipersensibilidad fueron el modelo de estrés por inmovilización, por evitación al agua y la prueba de estrés variable (que someten al sujeto a distintos mecanismos de estrés realizados de manera aleatoria).

La exposición de micro gránulos de cortisol en el núcleo amigdalino central reveló la importancia de tal núcleo en el procesamiento del dolor visceral. Es posible que la disfunción de este circuito límbico central induzca hipersensibilidad colónica aun sin manipulación del colon.

Relación entre el estrés en la infancia y el dolor visceral crónico en periodos posteriores de la vida

La infancia es un periodo clave en el desarrollo de las vías que regulan el estrés y la nocicepción.

El modelo de golpes múltiples explica que distintas situaciones de trauma intervienen en la vida adaptativa posterior del paciente. Estos traumas se darían en la vida intrauterina, luego en la infancia antes de la pubertad y posteriormente ya en la pubertad.

Es posible que cada uno de estos traumas, que pueden ser abuso, cuidado paternal deficiente, una dieta pobre, trastornos psicológicos, entre otras, puedan favorecer al desarrollo de sensibilización de las vías del dolor y estrés.

Modelos animales para evaluar hipersensibilidad visceral inducido por estrés de la juventud

Según algunos estudios, existe evidencia que el dolor en la juventud podría condicionar al aumento de la excitabilidad de los nervios frente a estímulos nociceptivos en la adultez.

Los modelos empleados para esta evaluación fueron el de separación materna, anidamiento limitado y el modelo de aprendizaje de apego por olfato.

Diferencias relacionadas con el sexo

Epidemiológicamente, las pacientes de sexo femenino son diagnosticadas con el síondrome de colon irritable el doble de frecuencia que los pacientes varones. Es posible que el aumento en la incidencia en esta población se deba a síntomas gastrointestinales como distensión, dolor abdominal, entre otros, que puedan verse afectados por las fluctuaciones hormonales.

Las pacientes de sexo femenino presentarían activaciones alteradas a nivel amigdalino y de la corteza cingular. Por otro lado, estudios de imágenes demuestran que hay activaciones diferenciales entre distintos sexos con respecto a la matriz central de dolor, y que esto pueda deberse a la influencia hormonal.

Las hembras de diversas especies estudiadas revelaron un aumento en la sensibilidad colónica inducida por estrés.

El estrógeno sería un mediador clave en el desarrollo del cerebro y además cumple un rol en la función de plasticidad de las vías nociceptivas. A nivel medular, el estrógeno modula la expresión de receptores NMDA y mGlu2 y contribuiría a la percepción de dolor al señalizar la vía aferente de dolor visceral.

> Mecanismos epigenéticos mediadores del dolor crónico visceral inducido por estrés

Dentro de los mecanismos epigenéticos de modulación del dolor visceral crónico, el modelo de estrés por evitación al agua ha demostrado un aumento de la metilación del RC a nivel núcleo central amigdalino en ratas.

Estudios han demostrado que el aumento de la actividad de la corticosterona se asoció a la disminución de expresión de RC. Este efecto tendría en consecuencia el desarrollo de hipersensibilidad colónica.

Los autores refieren que situaciones tempranas de abuso, trauma sexual y negligencia son factores de riesgo para la remodelación epigenética y el desarrollo de dolor visceral crónico subsecuente.

Conclusión

• El dolor crónico visceral se asocia a una disminución significativa de la calidad de vida.
   
• Los autores detallan la complejidad de la vía nociceptiva y sus múltiples factores intervinientes a nivel neuroendocrino y mencionan la importancia de los modelos experimentales para evaluar el estrés en la infancia y el posterior desarrollo de dolor visceral crónico.
   
• Consideran además importante el aporte de la epigenética para entender los procesos que median este síntoma.

Síndrome de la boca quemante

Síndrome de la boca quemante

Afección bucal crónica caracterizada por una sensación quemante de la mucosa oral sin causa obvia

Autor: Dres Mariano Marcolongo, Josefina Etchevers, Juan Andrés De Paula, Emilio Varela: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano TRASTORNO 

El problema clínico

El síndrome de boca quemante (SBQ) es una afección bucal crónica caracterizada por una sensación quemante de la mucosa oral sin causa obvia. Su etiopatogenia es oscura, pero impresionan estar implicados factores psicológicos y neuropáticos.

No existe cura para el SBQ. El tratamiento, ya sea local o sistémico, va dirigido al alivio de los síntomas y a mejorar la calidad de vida. En los casos refractarios la intervención psicológica o psiquiátrica puede ser de ayuda

Sintomatología

La parte anterior de la lengua es la más comúnmente afectada, seguida por la mucosa labial y ocasionalmente el paladar. La sensación quemante frecuentemente se acompaña de hormigueo o entumecimiento y sequedad bucal. A pesar de que la mucosa oral y el flujo salival son normales, 2 de cada 3 pacientes refieren disminución del sentido del gusto y sienten un sabor amargo o metálico.

La sensación quemante es habitualmente simétrica y de intensidad moderada a severa; es mínima a la mañana temprano o durante las comidas y generalmente no perturba el sueño.

Epidemiología

Afecta a ambos sexos, pero es más frecuente en mujeres, especialmente las postmenopáusicas a partir de los 60 años.

Frecuentemente se asocia con circunstancias estresantes o estado anímico alterado, con ansiedad o depresión, aunque es difícil establecer en qué medida el síntoma es primario o secundario al trastorno.

Etiopatogenia

En la patogenia del síndrome de boca quemante, además de los factores psicogénicos, ciertas alteraciones neuropáticas centrales y periféricas parecen desempeñar algún papel. A veces, una enfermedad no diagnosticada provoca el síndrome de boca ardiente. En estos casos se denomina “boca quemante secundario”.

Síndrome de boca quemante secundario Los problemas preexistentes que pueden estar relacionados con el síndrome de boca quemante secundario comprenden los siguientes: Sequedad bucal (xerostomía), que puede vincularse con diversos medicamentos, trastornos de la glándula salival o efectos secundarios del tratamiento oncológico. La prevalencia de la sequedad bucal tiende a aumentar con la edad.   Otros trastornos bucales tales como la candidiasis oral, un trastorno inflamatorio denominado liquen plano y la “lengua geográfica” que le da a la lengua un aspecto similar al de un mapa.    Deficiencias nutricionales como falta de hierro, cinc, folatos, vitaminas del complejo B.    Dentaduras postizas, especialmente si no se fijan bien.    Alergia o reacciones a alimentos o condimentos.    Reflujo de ácido estomacal (enfermedad por reflujo gastroesofágico) cuando llega a ingresar a la boca desde el estómago.   Determinados medicamentos, particularmente los antihipertensivos.   Hábitos bucales como sacar la lengua, morderse la punta de la misma y rechinar los dientes (bruxismo).   Trastornos endócrinos como diabetes o hipotiroidismo.   Irritación bucal excesiva, que puede ser resultado de cepillarse demasiado la lengua, usar dentífricos abrasivos, emplear enjuagues bucales en exceso o tomar demasiadas bebidas ácidas.

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Tratamiento

• Terapéutica tópica

El clonazepam es una benzodiazepina que activa las vías inhibitorias del dolor en la médula espinal y en los nociceptores periféricos. Se ha comunicado que su empleo tópico (1 a 2 gotas tres veces al día de una solución de 2,5 mg/ml) disminuye la excitabilidad de las fibras nerviosas sensoriales y baja la intensidad del dolor.

La capsaicina es el componente ardiente del ají picante y ha sido usado en forma tópica en el tratamiento del SBQ; actuaría a través de un efecto bloqueante sobre la sustancia P, que se halla involucrada en la percepción del dolor. Sin embargo, no suele usarse por su mala tolerancia

• Terapéutica sistémica

Tanto el clonazepam como la capsaicina han sido utilizados por vía digestiva. Esta última menos frecuentemente por sus efectos colaterales.

Los antidepresivos tricíclicos a baja dosis (amitriptilina) han aliviado la sintomatología a un número significativo de pacientes.

Existen varias comunicaciones sobre el beneficio del ácido alfa lipoico (ácido tióctico), un potente antioxidante, en dosis de 600 mg diarios durante 30 días, solo o asociado con otros tratamientos en la terapéutica del SBQ.

El anticonvulsivante gabapentina, habitualmente empleado en el tratamiento de las neuropatías, también fue referido como beneficioso en el SBQ

A pesar del gran número de tratamientos disponibles, el informe del grupo Cochrane del 18/11/2016 concluyó que hasta ese momento no había suficiente evidencia para apoyar o desaprobar alguna de las terapéuticas empleadas.

Errores comunes
A veces algunos pacientes y también algunos médicos interpretan que el trastorno obedece a reflujo gastroesofágico y son tratados con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones infructuosamente.

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Lecturas recomendadas
Feller, L. et al. “Burning Mouth Syndrome: Aetiopathogenesis and Principles of Management.” Pain Research & Management (2017): 1926269. PMC. Web. 27 Mar. 2018

Hipo persistente

Hipo persistente

Puede observarse a cualquier edad, desde lactantes a ancianos y ha sido también comprobado en el feto. Perturba seriamente la calidad de vida de las personas

Autor: Autor: Dres Mariano Marcolongo, Josefina Etchevers, Juan Andrés De Paula, Emilio Varela: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano  Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires 

El problema clínico

Generalmente el hipo pasajero es bastante frecuente y cede espontáneamente en algunos minutos o en pocas horas a lo largo de ese mismo día. Puede tener una frecuencia de 4 a 60 contracciones por minuto

En ciertos casos, sin embargo, se convierte en una afección prolongada que a veces impide al paciente dormir y comer, llevándolo al agotamiento.

Lamentablemente no contamos por el momento con medidas terapéuticas absolutamente eficaces.

Introducción y epidemiología

Puede observarse a cualquier edad, desde lactantes a ancianos y ha sido también comprobado en el feto.

El alcohol y la distensión gástrica relacionada con ingestas copiosas y actúan a veces como desencadenantes. Hasta el 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson llegan a padecer hipo en algún momento de la evolución de su enfermedad. Se denomina hipo persistente a aquél que dura más allá de las 48 horas.

Fisiopatología

Se desencadena por contracciones mioclónicas repetidas e involuntarias del diafragma, y a veces de los músculos intercostales, seguidas de cierres rápidos de la glotis que producen el sonido “hic” que lo caracteriza. Ha sido referido que en el 80% de los casos las contracciones sólo comprometen al hemidiafragma izquierdo.

Cuadro clínico El hipo que dura más de 48 horas se denomina persistente.   Cuando dura más de un mes se lo califica como intratable, lo que es bastante excepcional.

 Tratamiento
Se han descrito una serie de maniobras para conseguir controlar el hipo. Por ejemplo:

• Inspirar profundamente y contener luego el aliento el máximo tiempo posible. Si el hipo cede, se aconseja soltar el aire lentamente y respirar luego muy superficialmente.
• Respirar en una bolsa de papel (no de otro material) para aumentar la concentración de CO2 en sangre y estimular así al centro respiratorio.
• Colocar 2 gotas de vinagre o éter en la nariz (este último no se podrá colocar con un gotero común por su baja tensión superficial; se utilizará una pequeña jeringa con una aguja muy fina).
• Tomar 2 vasos de agua helada sin respirar.
• Traccionar de la lengua.
• Tragar azúcar o hielo picado.
• Colocar una sonda nasogástrica y otras.
• Se ha utilizado también la acupuntura.

En cuanto a medicamentos, se han empleados los siguientes:
Inhibidores de bomba de protones en dosis altas (vg esomeprazol 40 mg cada 12 hs). Este tratamiento puede probarse incluso como prueba terapéutica inicial.

• Clorpromazina
• Baclofeno
• Metoclopramida
• Haloperidol
• Carbamazepina
• Gabapentina
• Amitriptilina

En el estudio publicado por la organización Cochrane se llegó a la conclusión de que no existían por el momento estudios que aportaran evidencias suficientes para recomendar algún tipo de tratamiento ya sea farmacológico o no farmacológico del hipo primario.

En los casos refractarios, se deberá investigar si se trata de un hipo secundario a otra patología, ya que en este caso el tratamiento será el de la patología de base que es donde la terapéutica resulta más eficaz.

Para pesquisar un hipo secundario, como estudios iniciales se recomienda una rutina de laboratorio que incluya un ionograma; y una video endoscopia alta.

La video endoscopia alta es importante dado que cualquier esofagitis puede ser causa de hipo persistente; si bien la más frecuente es la esofagitis por reflujo esto ha sido también descrito en la esofagitis herpética. Luego puede llegar a requerirse una resonancia magnética verebral y una tomografía de tórax antes de catalogar al hipo como primario.

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Anecdotario:
En el libro de records Guiness figura el caso de un hombre que sufrió de hipo durante 69 años y 9 meses. El hipo cedió con rezos a San Judas Tadeo, el santo de las causas imposibles.

En la primera mitad del siglo pasado, en España y en nuestro país para tratar a los lactantes con hipo se acostumbraba a colocar un hilo de color rojo sobre la frente.

Está referido también que el hipo cede con el orgasmo, incluso aquél alcanzado mediante masturbación.

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Lecturas Recomendadas
Steger M, Schneemann and Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(9) 1037-1050.

Dieta en pacientes con síndrome de intestino irritable

Dieta en pacientes con síndrome de intestino irritable

Los mecanismos que producen los síntomas asociados con la alimentación y el debate acerca del trigo, el gluten y los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables en el síndrome de intestino irritableAutor: De Giorgio R, Volta U, Gibson P Gut 65(1):169-178, Ene 2016

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) repercute de manera sustancial en la calidad de vida, la productividad y la vida social de los pacientes. Afecta principalmente a las mujeres adultas jóvenes.

Su diagnóstico se basa en la evaluación de los síntomas de acuerdo con los criterios Roma III. Diversos factores parecen estar involucrados en la generación de los síntomas, pero los alimenticios serían los disparadores lógicos y los que perpetúan los síntomas del SII.

Dado el interés puesto en los factores alimenticios del SII podrían aparecer nuevas estrategias de tratamiento relacionadas con ellos.

Los objetivos de esta revisión fueron, en primer lugar, explicar los mecanismos claves involucrados en la generación de los síntomas asociados con los alimentos y, en segundo lugar, exponer el debate sobre el trigo, el gluten y los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP [fermentable oligo-di-mono-saccharides and polyols]) en esta enfermedad.

Mecanismos por los cuales los alimentos pueden inducir síntomas

En la mayoría de los pacientes con SII, la ingesta de alimentos precipita o exacerba los síntomas; existen diversas teorías sobre este mecanismo.

Por un lado, las proteínas de los alimentos se comportan como antígenos y activan al sistema inmunitario y los mastocitos mediante mecanismos alérgicos. Así, es necesario demostrar la respuesta inmune a los alimentos en esta enfermedad mediante la prueba de provocación alérgica colonoscópica, la endomicroscopia láser confocal o la activación basófila. E

stas pruebas sugieren que la reacción a los alimentos genera los síntomas en los pacientes con SII, ya sea por la vía alérgica, otros mecanismos inmunes o el daño epitelial.

Por otro lado, en presencia de hipersensibilidad visceral y motilidad intestinal alterada, numerosos alimentos provocan distensión intestinal, lo que desencadena la hinchazón, el dolor abdominal y los cambios en el hábito intestinal.

Los químicos bioactivos presentes en algunos alimentos parecen provocar mecanismos neuronales o mediados por mastocitos que contribuyen a los síntomas del SII. A pesar de que el mecanismo específico aún se desconoce, la experiencia clínica indica que la disminución del consumo de químicos bioactivos mejoran los síntomas del SII.

Sensibilidad al trigo

El trigo es uno de los alimentos que puede provocar síntomas en el SII. Al momento del presente estudio (2016) se debatía si las proteínas o los carbohidratos del trigo son factores desencadenantes.

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) se caracteriza por un fenotipo similar al SII junto con otro fenotipo extraintestinal que puede estar acompañado por reflujo gastroesofágico, estomatitis aftosa, anemia, depresión, asma y rinitis.

Estas manifestaciones y síntomas suceden poco después del consumo de gluten y desaparecen o remiten a las pocas horas.

La sospecha de SGNC se descarta con todos los trastornos del gluten/trigo. El trigo contiene otras proteínas además del gluten que pueden alterar la barrera epitelial, activar al sistema inmunitario y provocar las manifestaciones intestinales y extraintestinales del SGNC.

De acuerdo con esta línea de investigación, también puede aparecer la sensibilidad a la proteína del trigo no celíaca (SPTNC).

El diagnóstico del SGNC se basa solo en criterios clínicos y uno de ellos, el mejoramiento de los síntomas después de la eliminación del gluten o de la proteína del trigo de la dieta, puede estar influenciado por el efecto placebo que experimentan los pacientes luego de la modificación de su dieta habitual.

Si bien algunos autores sugieren que el SGNC es un problema falso creado por la publicidad de las dietas libres de gluten, en diversos estudios se informó que, en algunos pacientes con SGNC, las proteínas del trigo o el gluten inducen los síntomas intestinales y extraintestinales.

El SGNC parece tan frecuente como la enfermedad celíaca (EC) y, al igual que el SII, afecta principalmente a mujeres jóvenes, pero se diagnostica de manera más frecuente en centros de atención terciaria. Se estima que diversos factores participan en la patogénesis de esta enfermedad, que parece un trastorno inmunológico provocado por la inmunidad innata.

Diversos estudios apoyan la teoría de que la inmunidad adquirida participaría en este síndrome y que la barrera epitelial parece estar alterada. También se sugirió que, en el SGNC, la permeabilidad intestinal es menor, mientras que otros estudios informaron lo contrario.

Los pacientes con SGNC podrían tener cambios en la microflora intestinal. Además, en estudios experimentales en los que se retiró el gluten se logró revertir los efectos de la hipersecreción de acetilcolina.

El SII y los trastornos relacionados con el gluten se superponen.

En la actualidad se desconoce qué componentes del trigo desencadenan los síntomas del SII, en tanto que mediante ensayos a doble ciego y controlados con placebo se podría confirmar el papel del gluten o el trigo como factores causales del SGNC.

Sin embargo, estos ensayos consumen costos y tiempo y arrojan resultados dispares, que podrían deberse a los métodos y los diseños empleados.

Estos resultados permiten estimar que el gluten, otras proteínas del trigo o ambos provocan los síntomas en un subgrupo de pacientes con SII, pero que no son las únicas proteínas alimenticias relacionadas con esta enfermedad.

El papel de los FODMAP en el SII

Los carbohidratos de cadena corta parecen inducir los síntomas que aparecen en el SII. Estas moléculas pequeñas, con actividad osmótica en el intestino, son mal absorbidas y las bacterias intestinales las fermentan y liberan ácidos grasos de cadena corta y gases.

Las teorías propuestas señalan que la distensión luminal provocada por los FODMAP está asociada con los síntomas y que la reducción del consumo de carbohidratos de cadena corta en pacientes con SII e hipersensibilidad visceral asociada mejora los síntomas de forma óptima.

La implementación de una dieta reducida en FODMAP se basa en la disminución de su consumo y en encontrar alternativas.

La Monash University creó una aplicación para seguir una dieta reducida en FODMAP, en la que un nutricionista adecua los patrones alimenticios del paciente y sobre la base de los resultados obtenidos luego de 4 a 6 semanas, se abandona la restricción de los FODMAP o se reduce su consumo hasta un nivel necesario para lograr la disminución de los síntomas.

Los FODMAP aumentan el volumen de agua en el intestino delgado y favorecen la producción de hidrógeno, lo que provoca la distensión luminal del intestino delgado y grueso y genera los síntomas en pacientes con SII. Además, la estimulación de los receptores químicos podría provocar cambios hormonales.

No todos los FODMAP ejercen el mismo efecto fisiológico, sino que su efecto osmótico depende del peso molecular y la velocidad de absorción. La fructosa y los polioles tienen un efecto osmótico mayor, mientras que los oligosacáridos ejercen más efectos fermentativos.

La velocidad de fermentación de cada FODMAP aún no ha sido estudiada, tampoco el efecto de cada grupo sobre la estructura y la función de la flora intestinal. Sin embargo, en el ámbito clínico, los pacientes informan sensibilidades diferentes a los distintos grupos de FODMAP.

La dieta reducida en FODMAP parece eficaz, dado que diversos estudios informaron una eficacia del 70% en pacientes con SII.

En otro trabajo, el 61% de los pacientes informó que es fácil seguir la dieta y el 44% manifestó que pudo incorporarla de manera sencilla.

Las tasas de adhesión son altas debido a que mejoran los síntomas. Entre los riesgos asociados con las dietas reducidas en FODMAP están la disminución del consumo de calcio y fibras, los riesgos psicosociales de imponer cambios y las alteraciones en la flora intestinal.

Dieta en el SII y sensibilidad al trigo

Después de descartar la EC, el médico puede recomendar una dieta libre de gluten o reducida en FODMAP; esta última parece ofrecer más oportunidades respecto de la respuesta sintomática, pero la dieta libre de gluten se dirige a un factor patogénico específico.

Ante la ausencia de biomarcadores de SPTNC, se realizan pruebas de dietas libres de gluten y ensayos a doble ciego y controlados con placebo para identificar la sensibilidad específica a la proteína del trigo.

En caso de obtener una respuesta negativa a la dieta libre de gluten se realizan ensayos con regímenes reducidos en FODMAP. Otra alternativa consiste en iniciar una dieta reducida en FODMAP y, en caso de obtener una respuesta insuficiente, retirar el gluten; en casos de respuesta adecuada, aumentar de manera gradual el consumo de FODMAP no basados en trigo.

Perspectivas futuras

El debate se genera debido al escaso conocimiento acerca de los componentes del trigo que pueden inducir los síntomas. En la EC, el gluten desempeña un papel clave en su patogénesis.

El uso de ciertos términos de síndromes clínicos suele generar confusión, pero la falta de biomarcadores constituye un impedimento para disiparla. La endomicroscopia confocal genera grandes expectativas, ya que puede convertirse en una prueba de referencia para comparar biomarcadores prácticos.

Para evaluar la eficacia de las diversas estrategias en los cambios en la dieta se necesitan estudios bien diseñados a largo plazo.

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Conclusiones

Hubo un avance considerable en el entendimiento de cómo los cambios alimentarios influyen en los resultados de los pacientes con SII y el debate dejó lugar a la investigación productiva del mecanismo mediante el cual las proteínas y los carbohidratos pueden contribuir a los síntomas de esta enfermedad.

Las dietas reducidas en FODMAP o libres de gluten son estrategias terapéuticas que los médicos pueden ofrecer a sus pacientes.

Pancreatitis necrotizante

Pancreatitis necrotizante

Revisión de la evidencia actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis necrotizanteAutor: Tiffany Y. Chua, R. Matthew Walsh, Mark E. Baker, Tyler Stevens Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 84 • Number 8 August 2017.

El manejo precoz de primera línea de la PA es la reanimación aguda con líquido y analgésicos para el control del dolor. Las guías recomiendan estimar la gravedad clínica de cada ataque utilizando un sistema de calificación validado como el Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (Índice de gravedad en la pancreatitis aguda).
Clínicamente, la pancreatitis severa se asocia con necrosis. La PA es el resultado de la activación de los zimógenos y la autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. Aunque la pancreatitis necrotizante (PN) se considera una complicación isquémica, su patogénesis no se conoce por completo. La necrosis aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad de la PA debido a su asociación con fallo orgánico y complicaciones infecciosas. De modo que los pacientes con pancreatitis necrotizante pueden necesitar internación en la unidad de terapia intensiva, apoyo nutricional, antibióticos e intervenciones radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas.

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► La terminología adecuada ayuda a la colaboración

El manejo de la PN requiere los esfuerzos combinados de internistas, gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos. La colaboración encuentra ayuda en la terminología apropiada. En 1992, en Atlanta se diseñó un sistema de clasificación que facilita la comunicación y colaboración interdisciplinaria. La pancreatitis severa se diferenció de la pancreatitis leve por la presencia de fallo orgánico o complicaciones como el seudoquiste, la necrosis o el absceso.

La clasificación original de Atlanta tiene varias limitaciones. Primero, la terminología para las colecciones líquidas es ambigua y frecuentemente mal es utilizada. Segundo, la evaluación de la gravedad clínica requiere el puntaje de Ranson o el de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, los cuales son complejos y tienen otras limitaciones. Finalmente, los avances en las imágenes y el tratamiento han hecho que la nomenclatura original de Atlanta quede obsoleta.

En 2012, el Acute Pancreatitis Classifi catión Working Group publicó una clasificación que modernizó la terminología relacionada con la historia natural, la gravedad y, las características y complicaciones. La misma divide el curso natural de la PA en fases temprana y tardía.

La fase temprana está dentro de la semana del comienzo de los síntomas. En esta fase, el diagnóstico y el tratamiento dependen de los valores del laboratorio y la evaluación clínica. La gravedad clínica se clasifica como leve, moderada o severa basada en la disfunción de orgánica evaluada mediante el puntaje de Marshall. En la primera fase, los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) no se correlacionan con la gravedad clínica ni alteran el manejo clínico. Por lo tanto, la imagen temprana no está indicada a menos que haya dudas diagnósticas, falta de respuesta al tratamiento o deterioro repentino.

La pancreatitis moderada describe a los pacientes con necrosis pancreática con o sin insuficiencia orgánica transitoria (disfunción orgánica de ≤48 horas). La pancreatitis severa está definida por la necrosis del páncreas y la disfunción persistente de los órganos. Puede estar acompañada de colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas. La presencia de bacteriemia y sepsis puede ocurrir en asociación con la infección de las colecciones necróticas.

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► Pancreatitis intersticial edematosa vs. pancreatitis necrotizante

La clasificación revisada de Atlanta mantiene la clasificación original de la PA en 2 categorías principales: pancreatitis intersticial edematosa y pancreatitis necrotizante.

La pancreatitis intersticial edematosa rara vez es clínicamente grave (1% a 3% de los casos) y el riesgo de mortalidad se correlaciona con condiciones comórbidas médicas.

La pancreatitis necrotizante se divide adicionalmente en 3 subtipos según la extensión y ubicación de la necrosis:

• Necrosis parenquimatosa sola (5% de los casos)
• Necrosis de grasa peripancreática sola (20%)
• Necrosis del parénquima y la grasa peripancreática (75%). El compromiso peripancreático suele hallarse en el mesenterio, el retroperitoneo peripancreático y distante y saco menor.

De los 3 subtipos, el mejor pronóstico lo tiene la necrosis peripancreática. Sin embargo, todos los subtipos de PN se asocian con peores resultados que la pancreatitis intersticial edematosa.

Colecciones líquidas

Las colecciones de líquidos en la PA se clasifican según la evolución en el tiempo, la ubicación y los líquidos o sólidos que las componen. En las primeras 4 semanas, la pancreatitis intersticial edematosa se asocia con colecciones líquidas agudas del páncreas y la PN se asocia con colecciones necróticas agudas.

Las colecciones de líquidas pancreáticas agudas contienen exclusivamente componentes no sólidos, sin pared inflamatoria, y se encuentran típicamente en la grasa peripancreática. Estas colecciones suelen resolverse sin intervención y el paciente se recupera. Si persisten más de 4 semanas y desarrollan una pared fibrosa no epitelizada se convierten en seudoquistes. En general, la intervención de los seudoquistes no está recomendada a menos que sean sintomáticos.

Las colecciones necróticas agudas contienen tanto componentes sólidos como líquidos y pueden progresar a la necrosis pancreática amurallada. Las colecciones tempranas y tardías pueden ser estériles o infectadas.

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► Papel de la imagen

La radiografía no suele ser necesaria para el diagnóstico de la PA. De todos modos, puede ser una valiosa herramienta para aclarar una presentación, determinar la gravedad e identificar las complicaciones. La sincronización y el tipo de imágenes apropiadas son esenciales para obtener datos útiles. Cualquier imagen obtenida para evaluar la necrosis en la PA debe realizarse al menos 3 a 5 días desde el comienzo de los síntomas. Si las imágenes se obtienen antes de las 72 horas, la necrosis no puede ser excluida de manera confiada.

►  Tomografía computarizada

La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar la PA. Por otra parte, casi todas las intervenciones percutáneas se realizan con la guía de la TC.

El puntaje de Balthazar es el índice de gravedad por TC más conocido. Se calcula sobre la base del grado de inflamación, las colecciones agudas de líquido y la necrosis parenquimatosa. Sin embargo, un índice de gravedad modificado incorpora las complicaciones extrapancreáticas como la ascitis y el compromiso vascular, comprobándose que se asocia más estrechamente con los resultados que el puntaje estándar de Balthazar.

La TC con contraste se realiza en 2 fases:

Fase parenquimatosa pancreática

El parénquima pancreático o la fase arterial tardía se visualizan unos 40 a 45 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar la necrosis en la fase temprana de la PA y para evaluar las arterias peripancreáticas y detectar seudoaneurismas en la fase tardía de la PA.

La necrosis pancreática aparece como zonas de disminución del realce parenquimatoso, ya sea bien definidas o heterogéneas. El parénquima pancreático normal tiene un patrón normal de realce similar al del bazo. El parénquima que no reañza al mismo grado que el bazo se considera necrótico. La gravedad de la necrosis se clasifica en función del porcentaje del páncreas implicado (<30%; 30-50% o >50%), y un porcentaje más elevado se correlaciona con peor resultado.

La necrosis peripancreática es más difícil de detectar ya que no existe un método para evaluar el realce de grasa como ocurre con el realce del parénquima pancreático. En general, los radiólogos asumen que los cambios peripancreáticos heterogéneos, incluyendo las zonas de grasa, líquido y atenuación de los tejidos blandos cprres corresponden a la necrosis peripancreática. Después de 7 a 10 días, si estos cambios se hacen más homogéneos y confluentes, con un proceso más parecido a una tumoración, la necrosis pancreática puede identificarse de manera más confiable.

Fase venosa portal

La fase venosa portal más tardía aparece aproximadamente 70 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar y  caracterizar las colecciones de líquidos y las complicaciones de la enfermedad.

Inconvenientes de la TC

Un inconveniente de la TC es la necesidad de utilizar medios de contraste intravenosos, que en los pacientes grave,emte enfermos pueden precipitar o empeorar la lesión renal aguda. Por otra parte, varios estudios han demostrado que los hallazgos en la TC raramente alteran el manejo de los pacientes en la fase temprana de la PA y de hecho puede ser un uso médico excesivo. A menos que se produzcan signos o síntomas clínicos, la TC debe retrasarse por lo menos 72 horas.

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►  Imágenes de la resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) no es un estudio de imagen de primera línea para esta enfermedad. No está tan disponible como la TC y toma más tiempo para realizarse, de 20-30 minutos. El paciente debe ser evaluado para confirmar que es candidato para este estudio, ya que es difícil que los pacientes agudos toleren un examen que lleva tanto tiempo y requiere contener varias veces la respiración.

La RM es una alternativa apropiada en las embarazadas o que tienen alergia grave al contraste yodado. Mientras que en la TC el contraste es necesario para detectar la necrosis pancreática, en los pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica severa, la RM puede detectar la necrosis sin necesidad del medio de contraste. Asimismo, la RM puede ser más apta para los casos complicados que requieren imágenes repetidas porque no expone al paciente a la radiación.

En la RM, la necrosis pancreática apare como una zona heterogénea debido a sus componentes sólidos y líquidos. En la imagen T2 ponderada por líquidos, los componentes líquidos aparecen hiperintensos y los componentes sólidos hipointensos. Esta capacidad de diferenciar los componentes de una necrosis pancreática amurallada puede ser útil para determinar si una colección requiere drenaje o desbridamiento. La RM también es más sensible para las complicaciones hemorrágicas, observándose mejor en las imágenes T1 con ponderación de grasa.

La colangiopancreatografía por RM es un método excelente para evaluar los conductos a través de imágenes T2 fuertemente ponderadas. Es más sensible que la TC para detectar los conductos biliares comunes y también la estenosis del conducto pancreático o la extravasación en las colecciones líquidas.

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►  Manejo de sostén para la pancreatitis necrotizante temprana

Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido,  el control del dolor y el reposo intestinal

En la fase temprana de la PN, el manejo tiene como objetivo prevenir el agotamiento del volumen intravascular. Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido en las primeras 48 a 72 horas, el control del dolor y el reposo intestinal. Si la necrosis pancreática se acompaña de insuficiencia orgánica e inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria la terapia intensiva

El tratamiento profiláctico antibiótico y antifúngico para prevenir la necrosis infectada aún es un tema polémico. Estudios recientes de su utilidad no avalaron dicho tratamiento y el American College of Gastroenterology y la Infectious Diseases Society of America ya no lo recomiendan. Estos medicamentos no deben administrarse a menos que clínicamente se sospeche una colangitis concomitante o una infección extrapancreática.

Tamabién se recomienda la nutrición enteral temprana en los pacientes con pronóstico de agravamiento de la pancreatitis y en aquellos en quienes no se espera reanudar la ingesta oral dentro de los 5 a 7 días. Comúnmente, la nutrición enteral involucra la asistencia de ingesta o la colocación endoscópica de una sonda de alimentación nasoyeyunal y la colaboración del nutricionista para determinar los requerimientos proteico-calóricos. En comparación con la nutrición enteral, la nutrición parenteral se asocia con mayores tasas de infección, disfunción multiorgánica, fallo y muerte.

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► Manejo de las complicaciones de la necrosis pancreática

La PN es una complicación definida de la PA, y su presencia solo indica mayor gravedad. Sin embargo, las complicaciones superpuestas pueden empeorar aún más los resultados.

♦ Necrosis pancreática infectada

La infección ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con PN y confiere una tasa de mortalidad del 20% al 50%. La necrosis pancreática Infectada se produce cuando los organismos intestinales se trasplantan a la región pancreática necrótica y el tejido peripancreático. Los organismos más comúnmente identificados son E. Coli y Enterococcus.

Esta complicación suele manifestarse 2 a 4 semanas después del inicio de los síntomas. La aparición temprana es poco frecuente o rara. La misma debe sospecharse cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persiste o se repite después de 10 días a 2 semanas. Este síndrome también es común en la PN estéril y a veces en la pancreatitis intersticial, particularmente durante la primera semana. Sin embargo, su aparición o resurgimiento repentino, la fiebre o el empeoramiento de la insuficiencia orgánica en la fase tardía (2-4 semanas) de la pancreatitis aumentan la sospecha de necrosis pancreática infectada.

La imagen también puede ayudar a diagnosticar la infección, y la presencia de gas dentro de una colección o región de necrosis es muy específica. Sin embargo, la presencia de gas no es completamente sensible para la infección, ya que se ve solo en el 12% al 22% de los casos infectados.

Antes de que las técnicas mínimamente invasivas estuviesen disponibles, el diagnóstico de necrosis pancreática infectada se confirmaba mediante la aspiración percutánea de la masa necrótica o la colección, para luego hacer la tinción de Gram y el cultivo.

La terapia antibiótica está indicada en casos confirmados o sospechosos de necrosis pancreática. Los antibióticos con acción contra gram-negativos y una penetración apropiada, como carbapenems, metronidazol, fluoroquinolonas y cefalosporinas seleccionadas, son los más comúnmente utilizados (los autores utilizan habitualmente el meropenem).

A menudo, cuando se sospecha que la necrosis pancreática está infectada y no hay respuesta al tratamiento antibiótico empírico, se utiliza la aspiración con aguja fina guiada por TC.

Desbridamiento o drenaje. En general, el diagnóstico o la sospecha de necrosis pancreática infectada (fiebre elevada, leucocitosis y sepsis) justifican una intervención para desbridar o drenar el tejido pancreático infectado y controlar la sepsis.

Mientras que el control de la fuente es esencial para el éxito terapéutico de la necrosis pancreática infectada, la terapia antibiótica puede brindar un tiempo de espera hasta la intervención de los pacientes críticamente enfermos, por la supresión de la bacteriemia y el control de la y sepsis posterior.

Un metaanálisis halló que 324 de 409 pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada se estabilizaron con éxito con el tratamiento antibiótico. La tendencia a usar el tratamiento conservador y los  buenos resultados consesguidos con el tratamiento antibiótico solo o mediante técnicas mínimamente invasivas ha disminuido la necesidad de utilizar la punción con aguja fina guiada por TC.

♦ Hemorragia

La hemorragia espontánea en la necrosis pancreática es una complicación rara pero potencialmente mortal. Debido a que la TC se realiza casi siempre con realce por contraste, esta complicación rara vez se identifica mediante las imágenes. El diagnóstico se hace al observar un descenso de la hemoglobina y el hematocrito.

La hemorragia retroperitoneal o en cavidad peritoneal, o ambas, puede producirse cuando existe un proceso inflamatorio que erosiona una arteria cercana. El sangrado en la luz gastrointestinal puede tener origen en las varices gástricas provenientes de la trombosis de la vena esplénica, dando como resultado la hipertensión portal del lado izquierdo o seudoaneurismas. También estos pueden sangrar en el conducto pancreático (pancreaticus hemosuccus). El seudoaneurisma es una complicación más tardía que se produce cuando la pared de una arteria (más comúnmente la esplénica o la gastroduodenal) está debilitada por las enzimas pancreáticas.

Para evitar muerte se requiere el reconocimiento precoz de los eventos hemorrágicos y la consulta con un radiólogo intervencionista o un cirujano.

♦ Inflamación y síndrome compartimental abdominal

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada

La inflamación de la PN puede causar otras complicaciones por el bloqueo de las estructuras cercanas. Las complicaciones reportadas son la ictericia por compresión biliar, la hidronefrosis por compresión ureteral, la obstrucción intestinal y la obstrucción de la salida gástrica.

El síndrome compartimental abdominal es una complicación reconocida de la PA. La presión abdominal puede elevarse debido a varios factores─colecciones líquidas, ascitis, íleo y el aporte demasiado agresivo de líquidos de resucitación. La presión intrabdominal se asocia con complicaciones como la disminución de la expansión respiratoria, aumento de la presión pico de la vía aérea, disminución de la precarga cardiaca, hipotensión, isquemia intestinal y mesentérica, intolerancia a la alimentación, e isquemia y trombosis de las extremidades inferiores.

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada que los pacientes sin dicho síndrome. Las presiones abdominales deben ser controladaos utilizando un sensor de presión vesicular en los pacientes con PA en estado crítico o que están ventilados mecánicamente. Si la presión abdominal se eleva por encima de los 20 mm de Hg debe tratar de disminuirse utilizando intervenciones médicas y quirúrgicas en forma escalonada. Las intervenciones incluyen la descompresión por sondas nasogástrica y rectal, sedación o parálisis para relajar la tensión de la pared abdominal, minimizar los líquidos intravenosos, drenaje percutáneo de la ascitis y (raramente) laparotomía en la línea media quirúrgica o subcostal.

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► Papel de la intervención

El tratamiento de la PN ha cambiado rápidamente, gracias a una mayor adquisición de experiencia con las técnicas mínimamente invasivas.

⇒ Indicaciones para la intervención

La principal indicación de la intervención quirúrgica percutánea o endoscópica es la PN infectada.

La necrosis estéril, el umbral para la intervención, es menos clara y la intervención suele reservarse para los pacientes que no responden al tratamiento o que sufren dolor abdominal intratable, obstrucción de la salida gástrica o formación de fístulas.

En los casos asintomáticos, la intervención casi nunca está indicada, independientemente de la ubicación o el tamaño de la zona necrótica.

En la necrosis pancreática amurallada se pueden hacer intervenciones menos invasivas y menos mórbidas como el drenaje endoscópico o percutáneo o el desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

♦ Momento de la intervención

En el pasado, se pensaba que el retraso de la intervención aumenta el riesgo de muerte. Sin embargo, múltiples estudios han comprobado que cuando la intervención se realiza tempranamente los resultados suelen ser peores, probablemente debido a la falta de una pared fibrosa completamente formada o de demarcación de la zona necrótica. Si el paciente permanece clínicamente estable es mejor retrasar la intervención hasta por lo menos 4 semanas después del evento inicial, con el fin de lograr óptimos resultados. A menudo, el retardo se puede lograr administrando antibióticos para suprimir la bacteriemia y hacer el drenaje endoscópico o percutáneo de las colecciones infectadas para el control de la sepsis.

♦ Cirugía abierta

La intervención estándar de oro para la necrosis pancreática infectada o la necrosis pancreática amurallada estéril sintomática es la necrosectomía abierta. Esto implica la laparotomía exploradora con desbridamiento romo del tejido pancreático necrótico visible.

Los métodos que facilitan la evacuación posterior del líquido infectado remanente y los residuos son muy variables. Se pueden colocar múltiples drenajes de gran calibre para facilitar la irrigación y el drenaje antes del cierre de la fascia abdominal. Como la necrosis pancreática infectada conlleva el riesgo de contaminar la cavidad peritoneal, a menudo se deja la piel abierta para que cierre por segunda intención. En general, el encargado de colocar, intercambiar o reducir el tamaño de los catéteres de drenaje es el radiólogo intervencionista.

La PN infectada o sintomática o la necrosis pancreática amurallada estéril suelen requerir más de una operación para lograr un desbridamiento satisfactorio. Los objetivos de la necrosectomía abierta son: eliminar el tejido no viable y la infección, preservar el tejido pancreático viable, eliminar los trayectos fistulosos y reducir al mínimo los daños de los órganos y la vasculatura local.

♦ Técnicas mínimamente invasivas

Actualmente, la intervención más común de la necrosis pancreática infectada es el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía. Después de la aspiración con aguja del material necrótico para su cultivo, cuando existen colecciones necróticas se dejarán colocados ≥1 tubos de drenaje grandes para drenaje e irrigación. Cuando sea posible, se colocarán catéteres en el flanco izquierdo a 2 a 4 cm de distancia, para facilitar el desbridamiento laparoscópico. A menudo, en sesiones posteriores, los drenajes se subdividen para resolver las colecciones en forma óptima o para proporcionar un acceso.

El drenaje percutáneo no siempre es definitivo ya que en la mitad de los casos finalmente se requiere la cirugía. Sin embargo, por lo general controla la sepsis y permite retrasar el desbridamiento quirúrgico a la espera de mayor demarcación de la colección.

El desbridamiento retroperitoneal videoasistido ha sido descrito como un híbrido entre el desbridamiento endoscópico y el desbridamiento retroperitoneal abierto. Esta técnica requiere colocar primero un catéter percutáneo en el área necrótica en el flanco izquierdo para crear una vía retroperitoneal. Se hace una incisión de 5 cm y se ingresa en el espacio necrótico usando un drenaje como guía. El tejido necrótico es cuidadosamente desbridado bajo visión directa utilizando una combinación de fórceps, irrigación y aspiración. Cuando no se puede contitnuar el procedimiento bajo visión directa también se puede introducir en la incisión un puerto laparoscópico. Aunque no todos los pacientes son candidatos para la cirugía mínimamente invasiva, sigue siendo una opción quirúrgica en evolución.

El desbridamiento transmural endoscópico es otra opción para la necrosis pancreática infectada y la necrosis de páncreas amurallada sintomática. Dependiendo de la ubicación del área necrótica, se introduce un ecoendoscopio hasta el estómago o el duodeno. Bajo la guía endoscópica, se introduce una aguja en la colección, lo que permite la creación de una fístula y la colocación de stents para el drenaje o el desbridamiento internos.

En el pasado, este procedimiento requería varios pasos y múltiples dispositivos, la guía fluoroscópica y un tiempo considerable. Sin embargo, se han desarrollado stents metálicos que se pueden colocar por vía endoscópica en un solo paso sin fluoroscopia. En la cavidad necrótica se puede introducir un delgado endoscopio a través del stent, y se pueden desbridar los desechos necróticos mediante cestas endoscópicas, lazos de alambre, fórceps e irrigación.

Similar a la necrosectomía quirúrgica, no siempre se obtiene un desbridamiento satisfactorio con un solo procedimiento; para lograr la resolución pueden requerirse de 2 a 5 procedimientos endoscópicos. Sin embargo, el enfoque luminal en la necrosectomía endoscópica evita la gran morbilidad de la cirugía abdominal mayor y el potencial de formar fístulas pancreatocutáneas que pueden producirse a partir de los drenajes.

En un ensayo aleatorizado que comparó la necrosectomía endoscópica con la necrosectomía quirúrgica (desbridamiento retroperitoneal videoasistido y laparotomía exploradora), la necrosectomía endoscópica mostró menos respuesta inflamatoria que la necrosectomía quirúrgica con menor riesgo de fallo orgánico de nueva aparición, sangrado, formación de fístulas y muerte.

♦ Selección de la mejor intervención para cada paciente

Dadas las múltiples técnicas disponibles puede ser difícil elegir la mejor intervención para cada paciente. El abordaje interdisciplinario con la participación de un gastroenterólogo, un cirujano y el radiólogo intervencionista es mejor para determinar qué técnica sería la más adecuada para cada paciente.

La necrosectomía quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes inestables con necrosis pancreática infectada o colecciones múltiples e inaccesibles, pero en la necrosis pancreática sintomática estéril y la necrosis pancreática amurallada, la evidencia actual sugiere un enfoque diferente.

El Dutch Pancreatitis Group (Grupo Holandés de Pancreatitis) seleccionó al azar a 88 pacientes con necrosis pancreática infectada o con necrosis pancreática amurallada sintomática para hacer la necrosectomía abierta o aplicar un enfoque "escalonado" invasivo consistente en 2 drenajes percutáneos o procedimientos endoscópicos de desbridamiento, antes del desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

El enfoque escalonado aumentó las tasas de morbilidad y muerte comparado con la necrosectomía quirúrgica como tratamiento de primera línea. Por otra parte, en algunos pacientes del grupo de tratamiento escalonado se pudo evitar la cirugía por completo.

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► Resumen

La necrosis aumenta significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad en la PA. Los internistas y cirujanos generales están involucrados en la identificación de los casos graves y en la consulta con los especialistas para lograr una atención óptima. La selección del momento y estudio de la imagen radiológica apropiada es clave y una herramienta vital en el manejo de la PN.

Si bien la principal indicación de la intervención es la necrosis pancreática infectada, otras indicaciones son la necrosis pancreática amurallada sintomática, la necrosis secundaria al dolor abdominal intratable, la obstrucción intestinal y la mala evolución. Como resultado del perfeccionamiento de las tecnologías y la práctica médica que se aplican en los pacientes hospitalizados, éstos pueden presentarse con síntomas intratables más en el contexto ambulatorio que en el entorno hospitalario. El médico responsable de la atención primaria debe tener un elevado nivel de sospecha y derivar a estos pacientes a los subespecialistas según corresponda.

La necrosectomía quirúrgica abierta sigue siendo un enfoque importante para la atención de los pacientes con síntomas intratables. El enfoque escalonado se irá conviertiendo en el estándar de oro de la atención, comenzando con un procedimiento mínimamente invasivo que aumentará gradualmente si la intervención inicial no tuvo éxito.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti