Presentación inusual de tuberculosis intestinal
La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales
Autor: Rabkin DG, Caiati JM, Allendorf JA, Treat M. Fuente: Department of Surgery, Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York, NY Surgery 2003;133:592-3
Desarrollo
Dos años después de haber emigrado de Eritrea (país del este de África) un hombre de 25 años de edad, previamente sano, se presentó en el departamento de emergencia refiriendo diarrea sanguinolenta frecuente en las 12 horas previas, después de haber de haber estado bebiendo copiosamente la noche anterior. No aquejaba dolor abdominal o vómitos asociados. Se hallaba estable hemodinámicamente, sin ortostatismo ni taquicardia. Al examen el abdomen era blando, sin defensa y no se encontraron hallazgos significativos en la anoscopía más allá de sangre en el recto. Las radiografías de tórax y abdomen no revelaron nada significativo. Su hematocrito inicial fue de 38% pero disminuyó rápidamente en las siguientes 14 horas, con hematoquesia continua e hidratación, a 31%.
Al segundo día de internación se le realizó una colonoscopía que mostró una lesión polipoidea con una ulceración aftósica en el colon ascendente proximal que sangraba activamente, junto con nódulos mucosos y ulceración (Figura 1).
· FIGURA 1: lesión polipoide con ulceración en el colon ascendente proximal
Se tomaron múltiples biopsias. El resto del colon tenía un aspecto normal. Las biopsias mostraron inflamación crónica profunda en relación con la lámina propia y enfermedad granulomatosa que fue interpretada como un Crohn. Se le había dado una dosis de Solumedrol (60 mg) y comenzado con metronidazol (500 mg endovenosos cada 8 horas). El paciente continuó sangrando por el recto y el hematocrito cayó a 23.1% por lo que fue transfundido con 3 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados.
Al 3º día de internación la información brindada por una hermana médica reveló que el paciente había estado expuesto a la tuberculosis en Eritrea en 1996 y aunque fue negativo para la reacción de tuberculina en ese momento, la misma se positivizó en 1999. La radiografía de tórax de ese entonces fue normal y no recibió tratamiento. Un estudio posterior de las biopsias colónicas con tintura de Kinyoun fue positivo para bacilos ácido-rápidos y se estableció el diagnóstico de tuberculosis colónica. El paciente fue negativo para el VIH.
Dado que continuó sangrando por el recto (sangre roja brillante) se le efectuó una resección ileo-colónica con anastomosis mecánica látero-lateral. La pieza mostró vasos sanguíneos marcadamente inyectados cursando sobre el ciego y ganglios linfáticos aumentados en el mesenterio cecal. Se comenzó con el tratamiento estándar para la tuberculosis en el 1º día postoperatorio.Discusión
Al segundo día de internación se le realizó una colonoscopía que mostró una lesión polipoidea con una ulceración aftósica en el colon ascendente proximal que sangraba activamente, junto con nódulos mucosos y ulceración (Figura 1).
· FIGURA 1: lesión polipoide con ulceración en el colon ascendente proximal
Al 3º día de internación la información brindada por una hermana médica reveló que el paciente había estado expuesto a la tuberculosis en Eritrea en 1996 y aunque fue negativo para la reacción de tuberculina en ese momento, la misma se positivizó en 1999. La radiografía de tórax de ese entonces fue normal y no recibió tratamiento. Un estudio posterior de las biopsias colónicas con tintura de Kinyoun fue positivo para bacilos ácido-rápidos y se estableció el diagnóstico de tuberculosis colónica. El paciente fue negativo para el VIH.
Dado que continuó sangrando por el recto (sangre roja brillante) se le efectuó una resección ileo-colónica con anastomosis mecánica látero-lateral. La pieza mostró vasos sanguíneos marcadamente inyectados cursando sobre el ciego y ganglios linfáticos aumentados en el mesenterio cecal. Se comenzó con el tratamiento estándar para la tuberculosis en el 1º día postoperatorio.Discusión
A pesar de estar virtualmente erradicada en los Estados Unidos en los años '60 y '70, la pobreza, el hacinamiento, las personas sin hogar, el abuso de drogas, el inadecuado acceso a los cuidados de salud, la facilidad en aumento para los viajes internacionales y la epidemia de VIH, han contribuido al resurgimiento de esta enfermedad [1]. La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales.
La tuberculosis intestinal puede involucrar cualquier región del intestino, pero en íleon y la región íleocecal con las más frecuentemente comprometidas. No es común que coexistan la tuberculosis intestinal y respiratoria. La hematoquesia es extremadamente infrecuente. En una revisión de más de 1000 casos de tuberculosis intestinal no se hallaron pacientes que desarrollaran hematoquesia [2]. Menos de 20 casos de hematoquesia masiva han sido reportados en la literatura internacional. Una explicación propuesta es que aunque la tuberculosis intestinal produce un aumento en la capilaridad vascular, las pequeñas arterias sufren una endarteritis obliterativa que hace que el sangrando no sea usual [3].
La colonoscopía es ampliamente considerada como la herramienta más útil para el diagnóstico. Bhargava y col. [4] han descrito hallazgos endoscópicos típicos que incluyen segmentos de nódulos mucosos y ulceraciones (como en este caso), áreas de estructuras y nódulos mucosos con o sin pliegues seudopolipoideos. El granuloma es más frecuentemente recuperado de las lesiones ulceradas que de las lesiones nodulares. La colonoscopía es también útil para excluir patología coexistente, particularmente en poblaciones en riesgo para enfermedad maligna. La distinción con la enfermedad intestinal inflamatoria es importante porque el tratamiento convencional con corticoides está claramente contraindicado en la tuberculosis.
La terapia antituberculosa requiere 10 semanas para que el paciente muestre respuesta y, consecuentemente, no es útil en el tratamiento de un sangrado gastrointestinal bajo con compromiso hemodinámico. Otras indicaciones para la cirugía incluyen obstrucción intestinal, perforación y fistulización tuberculosa refractaria al tratamiento médico óptimo.
Los cirujanos deberían tener un alto índice de sospecha de tuberculosis intestinal en inmigrantes provenientes de países en donde la tuberculosis es endémica y que se presentan con trastornos abdominales, particularmente cuando las explicaciones más habituales han sido excluidas.
La tuberculosis intestinal puede involucrar cualquier región del intestino, pero en íleon y la región íleocecal con las más frecuentemente comprometidas. No es común que coexistan la tuberculosis intestinal y respiratoria. La hematoquesia es extremadamente infrecuente. En una revisión de más de 1000 casos de tuberculosis intestinal no se hallaron pacientes que desarrollaran hematoquesia [2]. Menos de 20 casos de hematoquesia masiva han sido reportados en la literatura internacional. Una explicación propuesta es que aunque la tuberculosis intestinal produce un aumento en la capilaridad vascular, las pequeñas arterias sufren una endarteritis obliterativa que hace que el sangrando no sea usual [3].
La colonoscopía es ampliamente considerada como la herramienta más útil para el diagnóstico. Bhargava y col. [4] han descrito hallazgos endoscópicos típicos que incluyen segmentos de nódulos mucosos y ulceraciones (como en este caso), áreas de estructuras y nódulos mucosos con o sin pliegues seudopolipoideos. El granuloma es más frecuentemente recuperado de las lesiones ulceradas que de las lesiones nodulares. La colonoscopía es también útil para excluir patología coexistente, particularmente en poblaciones en riesgo para enfermedad maligna. La distinción con la enfermedad intestinal inflamatoria es importante porque el tratamiento convencional con corticoides está claramente contraindicado en la tuberculosis.
La terapia antituberculosa requiere 10 semanas para que el paciente muestre respuesta y, consecuentemente, no es útil en el tratamiento de un sangrado gastrointestinal bajo con compromiso hemodinámico. Otras indicaciones para la cirugía incluyen obstrucción intestinal, perforación y fistulización tuberculosa refractaria al tratamiento médico óptimo.
Los cirujanos deberían tener un alto índice de sospecha de tuberculosis intestinal en inmigrantes provenientes de países en donde la tuberculosis es endémica y que se presentan con trastornos abdominales, particularmente cuando las explicaciones más habituales han sido excluidas.
