Hematomas espontáneos de la pared abdominalVol. 18. Núm. 1. páginas 53-55 (Enero - Marzo 2011)Revista chilena de cirugía versión On-line ISSN 0718-4026

INTRODUCCIÓN

Los hematomas espontáneos de la pared abdominal (HEPA) son entidades infrecuentes que a veces presentan grandes dificultades diagnósticas debidas a sus manifestaciones clínicas (dolor abdominal, masa palpable y signos de irritación peritoneal), lo que obliga a realizar diagnóstico diferencial con otros procesos encuadrados dentro del concepto de abdomen agudo. Pueden aparecer a consecuencia de una intervención quirúrgica, embarazo, accesos paroxísticos de tos y otras causas. El tratamiento anticoagulante es la principal circunstancia asociada a esta enfermedad. Pueden afectar a cualquier localización de la pared abdominal, pero la más frecuentemente descrita (como consecuencia de la rotura de la arteria epigástrica inferior) es la de la vaina de los músculos rectos anteriores. Son más frecuentes en mujeres y en su diagnóstico, las pruebas de imagen como la ecografía y la Tomografía Computarizada (TC) tienen un papel fundamental. El objetivo del presente trabajo es demostrar que su tratamiento debe ser inicialmente conservador y que son pocos los pacientes que precisan cirugía, lo cual suele ocurrir en casos de hemorragia activa con repercusión hemodinámica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados y tratados de HEPA en nuestro hospital en el periodo comprendido entre Enero de 1999 y Diciembre de 2005. Los parámetros evaluados han sido: edad, sexo, forma de presentación clínica, factores predisponentes, factores desencadenantes, exploraciones complementarias utilizadas, tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), morbimortalidad y estancia hospitalaria.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio fueron atendidos en nuestro Hospital 106 hematomas de pared abdominal, 94 eran de origen traumático y solamente 12 casos (11,3%) eran espontáneos. Se trataba de 3 hombres (25%) y 9 mujeres (75%) con una edad media de 72,5 años (límites 57-90 años).

Figura 1. Imagen de TC helicoidal con contraste donde se aprecia hematoma del recto anterior izquierdo con sangrado activo demostrado por extravasación de contraste (flecha negra).

Todos los casos presentaban una clínica similar que consistía en dolor abdominal brusco y agudo, junto con la aparición de una masa en la pared abdominal.

Figura 2. Imagen de TC helicoidal con contraste donde se aprecia un gran hematoma de pared abdominal, con densidad heterogénea en relación con presencia de sangre en distintas fases evolutivas. Parece depender de músculo oblicuo externo o de la fascia intermuscular.

Con relación a los factores predisponentes, 5 pacientes (41,6%) presentaban hipertensión arterial (HTA) y dos de ellos seguían tratamiento con dicumarínicos. Un paciente (8,33%) presentaba una leucemia linfoide crónica (LLC) y 3 de nuestros casos (25%) recibían un tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM). En un caso (8,33%) existía un antecedente de tratamiento con antiagregantes plaquetarios y solamente uno de los sujetos estudiados (8,33%) carecía de factores predisponentes.

Figura 3. Imagen de TC helicoidal con contraste en la que se aprecia con mayor detalle un hematoma que afecta al músculo recto anterior izquierdo y se extiende a músculos oblicuos y transverso

En cuanto a los factores desencadenantes, en 5 pacientes (41.6%) no se conocía la posible causa, aunque este hecho se debió probablemente a una anamnesis poco meticulosa. Otros 5 casos (41,6%) presentaron episodios de tos persistente y, de éstos, en 3 casos existía el antecedente de cirugía abdominal previa. Los esfuerzos defecatorios por estreñimiento estaban presentes en 2 pacientes (16,7%).

En todos los casos el diagnóstico se realizó o se confirmó por medio de técnicas de imagen, en 5 casos (41.6%) se utilizó la ecografía abdominal, en 3 casos (25%) la TC con contraste y en los 4 restantes (33.4%) se utilizaron ambas técnicas.

Todos los pacientes fueron valorados por el Servicio de Cirugía y en 10 casos (83,33%) se instauró tratamiento conservador obteniendo la reabsorción del hematoma en un plazo medio de aproximadamente 20 días sin registrar complicaciones. Solamente dos casos (16,66%) fueron tratados quirúrgicamente, uno de ellos por una hemorragia activa y persistente demostrada por TC y el otro por la existencia de dudas diagnósticas con una posible hernia de pared abdominal que no pudieron ser resueltas con técnicas de imagen. En ambos casos se realizó evacuación del hematoma y hemostasia directa de los vasos sangrantes.

Sólo en 2 casos (16,66%) fue necesario reponer la volemia mediante la administración de 2-3 unidades de concentrado de hematíes, dichos casos correspondían al paciente con hemorragia activa y al que presentaba el antecedente de LLC, por las bajas cifras de hemoglobina y hematocrito de las que partía previamente.

El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 19,25 días, con límites que oscilaban entre 0 y 80 días. Hay que tener en cuenta que en algunos casos, la causa de la hospitalización no fue el hematoma, sino otras enfermedades de gravedad moderada-intensa, lo que explica la estancia hospitalaria prolongada que presentaron y que debe atribuirse a estas enfermedades.

Todos nuestros resultados se resumen en la Tabla 1.

DISCUSIÓN

El HEPA es una entidad clínica poco frecuente que generalmente se origina por la rotura de la arteria epigástrica inferior o bien de pequeños vasos del músculo recto anterior del abdomen¹. Normalmente aparece como complicación en pacientes que siguen tratamiento con dicumarínicos y/o heparinas de bajo peso molecular a dosis altas^1-4. También se han relacionado con enfermedades infecciosas (sobre todo la fiebre tifoidea), discrasias sanguíneas, enfermedades del colágeno, hipertensión arterial, etc.⁵. Junto con los anteriores factores predisponentes actúan otros factores desencadenantes que aumentan la tensión de la musculatura abdominal (tos persistente, vómitos, embarazos, ascitis, estreñimiento) o que traumatizan el músculo directamente (laparotomías previas, paracentesis e inyecciones intraabdominales)⁶. De todos ellos, la tos es el factor desencadenante más comúnmente implicado⁷.

Puede afectar a cualquier localización de la pared abdominal, pero la de la vaina de los rectos es la más frecuente y suele producirse por rotura de la arteria epigástrica inferior. El hecho de que sea más frecuente en mujeres es debido a las lesiones residuales por estiramiento que sufren las arterias epigástricas con el aumento del perímetro abdominal en el curso de los embarazos^5,6. Con mucha menos frecuencia, la hemorragia tiene su origen en la lesión de las fibras del músculo recto⁸.

El hematoma suele aparecer en la región infraumbilical⁵ debido a la ausencia de la vaina posterior del recto por debajo de la línea semicircular de Douglas. Ello permite que entre las vísceras abdominales y el músculo sólo exista el peritoneo y la fascia transversalis, lo cual condiciona una menor protección de los vasos epigástricos inferiores y del propio músculo. Estas mismas razones explican que esta entidad pueda simular un cuadro de abdomen agudo a consecuencia de la irritación peritoneal que provoca el sangrado y que da lugar a dolor y defensa abdominal. Todo ello puede derivar en intervenciones quirúrgicas innecesarias que se podrían evitar con un diagnóstico temprano y correcto^9,10.

La clínica viene precedida por dolor súbito y agudo, y se asocia a la aparición de una masa palpable que, cuando se sigue notando con el músculo contraído, recibe el nombre de signo de Fothergill^3,5,11. En ocasiones pueden aparecer náuseas y febrícula¹², y eventualmente síntomas urinarios por compresión vesical¹³.

Antes del advenimiento de las modernas técnicas de imagen, se llegaba al diagnóstico por medio de la laparotomía; Teske, en un análisis de 100 casos publicado en 1946 observó que sólo el 17% de los pacientes habían sido correctamente diagnosticados sin precisar una intervención quirúrgica¹⁴.

Hoy en día la ecografía y la TC son las técnicas de elección para llegar a un diagnóstico correcto¹⁵. La ecografía es una técnica incruenta, sencilla y accesible en el área de urgencias; suele ser la primera exploración a realizar y orienta al diagnóstico¹⁶. El hallazgo más común es una lesión ocupante de espacio localizada en partes blandas, heterogénea y con áreas hipoecóicas alternando con otras hiperecóicas. La TC abdominal puede ser realizada con o sin contraste y permite una clasificación de los hematomas en diferentes tipos según los hallazgos observados³. El hematoma aparece como una colección homo o heterogénea, contenida dentro del músculo, siendo posible detectar zonas de hiperdensidad en las primeras horas.

La resonancia magnética también puede ser de utilidad para diferenciar el hematoma de larga evolución de tumores como lipomas, hemangiomas o neurofibromas difíciles de detectar con la TC¹⁷.

El tratamiento de elección debe ser inicialmente conservador y consistente en reposo, analgésicos y antiinflamatorios. En casos de hemorragia activa con repercusión hemodinámica, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para evacuar el hematoma y realizar hemostasia de los vasos sangrantes, precisando a veces la ligadura de la arteria epigástrica^5,18. Otro procedimiento que también ha sido utilizado en el tratamiento es la embolización de los vasos sangrantes con técnicas de radiología vascular intervencionista¹⁹.

La mortalidad de este proceso suele ser debida a shock hipovolémico y se estima en un 4%, aunque algunos autores comunican que puede llegar al 18% en pacientes intervenidos e incluso al 25% en los anticoagulados^20,21.