Actualización en diarrea del viajero
Puede definirse como la evacuación de materia fecal con mayor frecuencia que la habitual asociada a otros síntomas como náuseas, vomitos y dolor abodminal.
Autor: Dr. Julio Bai Fuente: Departamento de Medicina del Hospital Bonorino Udaondo. Desarrollo
La diarrea infecciosa aguda relacionada con los viajes, conocida como la "diarrea del viajero", puede definirse como la evacuación de materia fecal con mayor frecuencia que la habitual (más de 3 deposiciones durante un período de 24 horas). Los síntomas asociados pueden incluir náuseas, vómitos, dolor abdominal ó fiebre. Los mismos generalmente duran entre 2 y 5 días. Si duran más de 2 semanas, se la considera crónica y constituye una entidad clínica de diferente consideración. La presencia de fiebre junto con sangre ó moco indica un síndrome disentérico severo relacionado con una infección causada por un organismo "invasivo".
A pesar de que se cree que la diarrea del viajero ocurre más frecuentemente en viajeros a países en vías de desarrollo, una incidencia creciente es advertida en todo el mundo. Latinoamérica, África, Medio Oriente y Asia son considerados destinos de alto riesgo. Algunas islas del Caribe y la mayoría de los países del sur europeo se incluyen entre los destinos de riesgo intermedio. Finalmente, los países del norte de América, norte de Europa, Australia, Nueva Zelanda y otras islas del Caribe se sitúan entre los destinos de bajo riesgo.
La diarrea del viajero presenta una mayor incidencia entre jóvenes adultos respecto a individuos de mayor edad y afecta por igual a hombres y mujeres. La aparición de la enfermedad generalmente se produce al comienzo del viaje, debido a que la mayoría de los casos son causados por bacterias o virus cuyo período de incubación es corto. Sin embargo, puede iniciarse durante los días finales de un viaje y, de este modo, los síntomas son advertidos luego del retorno al hogar.
La diarrea del viajero se produce al consumir alimentos o bebidas contaminadas ó al entrar en contacto con las manos contaminadas de una persona infectada. El consumo de alimentos crudos tales como vegetales, carnes ó pescados, productos lácteos ó frutas sin pelar, sitúa a las personas en una posición de alto riesgo, como así también, el beber agua no potable, leche sin pasteurizar ó cubos de hielo hechos con agua sin tratar (Tabla 1).
Tabla 1.
Epidemiología y características de la diarrea del viajero
Área visitada: países en vías de desarrollo
Edad: adultos jóvenes > personas mayores
Género: hombres = mujeres
Comienzo: 1º semana del viaje o después
Causas: alimentos y bebidas contaminadas, manos
A pesar de que se cree que la diarrea del viajero ocurre más frecuentemente en viajeros a países en vías de desarrollo, una incidencia creciente es advertida en todo el mundo. Latinoamérica, África, Medio Oriente y Asia son considerados destinos de alto riesgo. Algunas islas del Caribe y la mayoría de los países del sur europeo se incluyen entre los destinos de riesgo intermedio. Finalmente, los países del norte de América, norte de Europa, Australia, Nueva Zelanda y otras islas del Caribe se sitúan entre los destinos de bajo riesgo.
La diarrea del viajero presenta una mayor incidencia entre jóvenes adultos respecto a individuos de mayor edad y afecta por igual a hombres y mujeres. La aparición de la enfermedad generalmente se produce al comienzo del viaje, debido a que la mayoría de los casos son causados por bacterias o virus cuyo período de incubación es corto. Sin embargo, puede iniciarse durante los días finales de un viaje y, de este modo, los síntomas son advertidos luego del retorno al hogar.
La diarrea del viajero se produce al consumir alimentos o bebidas contaminadas ó al entrar en contacto con las manos contaminadas de una persona infectada. El consumo de alimentos crudos tales como vegetales, carnes ó pescados, productos lácteos ó frutas sin pelar, sitúa a las personas en una posición de alto riesgo, como así también, el beber agua no potable, leche sin pasteurizar ó cubos de hielo hechos con agua sin tratar (Tabla 1).
Tabla 1.
Epidemiología y características de la diarrea del viajero
Área visitada: países en vías de desarrollo
Edad: adultos jóvenes > personas mayores
Género: hombres = mujeres
Comienzo: 1º semana del viaje o después
Causas: alimentos y bebidas contaminadas, manos
Tratamiento y prevención
Reposición hidroelectrolítica y modificación dietaria
La pérdida de fluidos y electrolitos se puede reemplazar con el consumo de bebidas carbonatadas saborizadas junto con galletitas saladas. La deshidratación es una amenaza en niños, viajeros mayores y en aquellos pacientes bajo medicación (por ej.: diuréticos y glucósidos cardíacos). Estos pacientes deben consumir sales y glucosa por vía oral. La modificación dietaria también debe ser tomada en cuenta durante el período de diarrea aguda. Se debe evitar el consumo de leche y productos lácteos. Asimismo, se debe llevar a cabo una dieta blanda con bananas, sopas, jugos, gelatinas frutales y vegetales hervidos. Una vez que la materia fecal vuelve a tener una aspecto normal, la dieta se reestablece gradualmente de manera tal que pueda ser tolerada.
Inhibidores de la motilidad
La loperamida es ampliamente utilizada para tratar la diarrea leve a moderada. Tiene la ventaja de no contener atropina, por lo tanto, la retención urinaria en hombres mayores con hipertrofia prostática no representa un problema.
Subsalicilato de bismuto
Este agente antisecretor no está disponible en nuestro medio. Actúa de manera más lenta que los inhibidores de la motilidad. Se considera su utilización en el manejo de la diarrea del viajero leve a moderada ya que el bismuto reduce el número de las deposiciones y la duración de la diarrea en un 50%. Debe destacarse que el bismuto puede producir un oscurecimiento de la materia fecal y de la lengua que no debe ser confundido con la presencia de sangrado digestivo "alto".
Tratamiento antimicrobiano
La E. coli enterotoxigénica no invasiva causa una enfermedad autolimitada que dura aproximadamente 5 días y generalmente puede ser manejada con el tratamiento sintomático. Sin embargo, una dosis única de quinolona puede mejorar los síntomas severos de manera más rápida.
En la diarrea del viajero no disentérica se ha observado un beneficio creciente en el uso combinado de loperamida con antibióticos. Sin embargo, la loperamida y otros agentes inhibidores de la motilidad no deberían ser utilizados cuando el paciente presenta fiebre y sangre en materia fecal.
Tratamiento con drogas antiparasitarias
En pacientes con diarrea del viajero, las infecciones con especies Criptosporidium, no son frecuentemente diagnosticadas y generalmente se autolimitan. La Giardia Lamblia es tratada con metronidazol, 250 mg, 3 veces por día durante 7 días, con un éxito cercano al 85-90% de los casos. Los fracasos terapéuticos pueden resolverse luego de un tratamiento con quinacrina, 3 veces por día durante 5 días; sin embargo, la misma es difícil de obtener.
Prevención
La mejor medida de prevención para evitar la diarrea del viajero es una apropiada higiene de agua y alimentos. El agua debe hervirse por 3 minutos para eliminar estos microorganismos. Las bebidas carbonatadas son más seguras que las no carbonatadas. Frecuentemente se producen descuidos por cepillarse los dientes con agua contaminada, ingerir cubos de hielo y beber jugos de fruta diluídos.
Entre las comidas peligrosas que se deben evitar se sitúan las ensaladas frías, carne y pescado crudo, mariscos crudos o poco cocidos, ensaladas de vegetales verdes contaminados con materia fecal, ensaladas con mayonesa, alimentos que permanecen al aire libre por varias horas, productos lácteos no pasteurizados y frutas de puestos callejeros. El viajero sólo debería consumir comidas calientes y cocidas, frutas que puedan pelarse, bebidas carbonatadas, cerveza, té, café y vino.
La pérdida de fluidos y electrolitos se puede reemplazar con el consumo de bebidas carbonatadas saborizadas junto con galletitas saladas. La deshidratación es una amenaza en niños, viajeros mayores y en aquellos pacientes bajo medicación (por ej.: diuréticos y glucósidos cardíacos). Estos pacientes deben consumir sales y glucosa por vía oral. La modificación dietaria también debe ser tomada en cuenta durante el período de diarrea aguda. Se debe evitar el consumo de leche y productos lácteos. Asimismo, se debe llevar a cabo una dieta blanda con bananas, sopas, jugos, gelatinas frutales y vegetales hervidos. Una vez que la materia fecal vuelve a tener una aspecto normal, la dieta se reestablece gradualmente de manera tal que pueda ser tolerada.
Inhibidores de la motilidad
La loperamida es ampliamente utilizada para tratar la diarrea leve a moderada. Tiene la ventaja de no contener atropina, por lo tanto, la retención urinaria en hombres mayores con hipertrofia prostática no representa un problema.
Subsalicilato de bismuto
Este agente antisecretor no está disponible en nuestro medio. Actúa de manera más lenta que los inhibidores de la motilidad. Se considera su utilización en el manejo de la diarrea del viajero leve a moderada ya que el bismuto reduce el número de las deposiciones y la duración de la diarrea en un 50%. Debe destacarse que el bismuto puede producir un oscurecimiento de la materia fecal y de la lengua que no debe ser confundido con la presencia de sangrado digestivo "alto".
Tratamiento antimicrobiano
La E. coli enterotoxigénica no invasiva causa una enfermedad autolimitada que dura aproximadamente 5 días y generalmente puede ser manejada con el tratamiento sintomático. Sin embargo, una dosis única de quinolona puede mejorar los síntomas severos de manera más rápida.
En la diarrea del viajero no disentérica se ha observado un beneficio creciente en el uso combinado de loperamida con antibióticos. Sin embargo, la loperamida y otros agentes inhibidores de la motilidad no deberían ser utilizados cuando el paciente presenta fiebre y sangre en materia fecal.
Tratamiento con drogas antiparasitarias
En pacientes con diarrea del viajero, las infecciones con especies Criptosporidium, no son frecuentemente diagnosticadas y generalmente se autolimitan. La Giardia Lamblia es tratada con metronidazol, 250 mg, 3 veces por día durante 7 días, con un éxito cercano al 85-90% de los casos. Los fracasos terapéuticos pueden resolverse luego de un tratamiento con quinacrina, 3 veces por día durante 5 días; sin embargo, la misma es difícil de obtener.
Prevención
La mejor medida de prevención para evitar la diarrea del viajero es una apropiada higiene de agua y alimentos. El agua debe hervirse por 3 minutos para eliminar estos microorganismos. Las bebidas carbonatadas son más seguras que las no carbonatadas. Frecuentemente se producen descuidos por cepillarse los dientes con agua contaminada, ingerir cubos de hielo y beber jugos de fruta diluídos.
Entre las comidas peligrosas que se deben evitar se sitúan las ensaladas frías, carne y pescado crudo, mariscos crudos o poco cocidos, ensaladas de vegetales verdes contaminados con materia fecal, ensaladas con mayonesa, alimentos que permanecen al aire libre por varias horas, productos lácteos no pasteurizados y frutas de puestos callejeros. El viajero sólo debería consumir comidas calientes y cocidas, frutas que puedan pelarse, bebidas carbonatadas, cerveza, té, café y vino.
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